初診予約Appointment

こちらの予約フォームからも初診のご予約を承っております。必要事項をご記入の上、一番下にある初診予約ボタンをクリックしてください。当院より2日以内にご連絡し、ご予約を確定させていただきます。もし3日経っても返信メールが届かない場合には、お手数ですが電話でご確認ください。

お名前必須
ふりがな必須
性別
年齢必須
電話番号必須
メールアドレス必須
メールアドレス確認用必須
予定希望日時必須
第一希望日時
第二希望日時
第三希望日時
予約可能時間: 10:00~12:30 / 14:30~19:00 (水曜・日曜・祝日休診)
当院へのご来院
来院目的
このホームページをお知りになったきっかけは?
※複数チェック可一つ以上必ずチェックしてください




備考

お申込みはプライバシーポリシーに同意したものとします。

お気軽にお問合せくださいませ

JR札幌駅・地下鉄大通駅からチカホで直結!
札幌市中央区の矯正歯科専門医院
歯並びやかみ合わせの治療について何かお困りのことがありましたら、お気軽にご相談ください。